Tratamientos para la Endometriosis: Cirugía

 

Por: Ros Wood

Los tratamientos hormonales no tienen efecto a largo plazo sobre la endometriosis, por lo que es posible que tenga que someterse a una cirugía para tratar su enfermedad. La cirugía para la endometriosis puede ser muy compleja, en particular si también tiene fibromas y / o adenomiosis, y una enfermedad extensa puede significar que la cirugía implicará la reparación del recto y / o la vejiga.

Laparoscopia

Una laparoscopia es una operación que utiliza un instrumento conocido como laparoscopio para:

– diagnosticar endometriosis

– tratar la endometriosis

– eliminar las adherencias causadas por la enfermedad.

 

Un laparoscopio es un instrumento fino similar a un telescopio de aproximadamente 30 centímetros de longitud. Se inserta en la cavidad pélvica a través de un pequeño corte cerca del ombligo. Tiene una fuente de luz y una lente que iluminan y magnifican el interior de la cavidad pélvica, por lo que el ginecólogo puede ver los órganos de la pelvis y cualquier endometriosis presente. Por lo general, tiene un segundo tubo unido a lo largo de su longitud. Este tubo contiene los instrumentos quirúrgicos utilizados por el ginecólogo al realizar procedimientos quirúrgicos durante la operación.

La laparoscopia no debe confundirse con una laparotomía. Una laparotomía es una operación que implica un corte grande (10-15 cm) en el abdomen (en lugar de los pequeños cortes de una laparoscopia). Hoy en día, se utiliza sólo raramente para tratar a las mujeres con endometriosis grave que no pueden ser tratadas con una laparoscopia.

Una laparoscopia de diagnóstico – es decir, una laparoscopia realizada para diagnosticar la endometriosis – es el “estándar de oro” (método más confiable) para el diagnóstico de la endometriosis [1]. Un diagnóstico de endometriosis no debe ser considerado a menos que la endometriosis se haya visto durante una laparoscopia. La mayoría de los ginecólogos también insisten en que una biopsia (muestra) del tejido endometrial sea examinada por un patólogo antes de confirmar el diagnóstico.

Por lo general, si se observa una endometriosis mínima a moderada, se realizará una laparoscopia diagnóstica con una laparoscopia operatoria [2, 3, 4, 5]. Una laparoscopia operativa es una laparoscopia que se realiza para extirpar quirúrgicamente cualquier lesión endometriósica y adherencias. Esto significa que la endometriosis puede ser diagnosticada y tratada al mismo tiempo, y sólo se necesita una operación. Para que esto suceda, usted debe haber dado su consentimiento a los procedimientos quirúrgicos que se están realizando de antemano.

Si se encuentra una endometriosis severa que afecta al intestino o al sistema urinario, la laparoscopia operativa puede demorarse, por lo que el intestino o la vejiga se pueden preparar para la cirugía y se obtiene el consentimiento específico para la cirugía intestinal o urinaria.

La cirugía de la endometriosis puede ser compleja y difícil, y los cirujanos necesitan habilidades especializadas y experiencia para realizar estas operaciones. Muchos ginecólogos tienen la experiencia para tratar la endometriosis mínima. Sin embargo, los cirujanos especialistas experimentados son necesarios para la endometriosis más severa, y sólo un número limitado de ginecólogos tienen la experiencia para tratar la endometriosis muy severa.

 

Procedimientos quirúrgicos

La cirugía de la endometriosis tiene como objetivo reducir el dolor asociado a la endometriosis eliminando toda endometriosis visible y cualquier adherencia asociada.

Los procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar durante una laparoscopia operativa incluyen:

  • eliminación o destrucción de implantes endometriales
  • eliminación o destrucción de la endometriosis ovárica (endometriomas)
  • eliminación de adherencias
  • eliminación de endometriosis profunda rectovaginal y rectosigmoide
  • extirpación del útero (histerectomía)
  • extirpación de uno o ambos ovarios (ooforectomía)
  • cirugía del intestino o la vejiga
  • la ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) y neurectomía presacral (PSN).

 

Técnicas quirúrgicas

Los implantes endometriales se pueden tratar usando dos técnicas:

  • Escisión
  • Coagulación.

Escisión

La escisión elimina los implantes endometriales cortándolos del tejido circundante con tijeras, una pistola de calor muy fina o un rayo láser.

La técnica no daña los implantes, por lo que el ginecólogo puede enviar una biopsia del tejido extirpado al patólogo para confirmar que es endometriosis y no cáncer u otra condición.

La escisión permite al ginecólogo separar los implantes del tejido circundante, asegurando así que todo el implante se retira y no queda tejido endometrial.

 

Coagulación

La coagulación destruye los implantes quemándolos con una pistola de calor fino o vaporizándolos con un rayo láser.

Cuando se coagulan implantes, se debe tener cuidado para asegurar que todo el implante sea destruido, por lo que no puede volver a crecer. También se debe tener cuidado para asegurar que sólo el implante sea destruido, y no se dañe ningún tejido subyacente, como el intestino, la vejiga o el uréter. La posibilidad de dañar accidentalmente el tejido subyacente significa que la mayoría de los ginecólogos son cuidadosos de usar la coagulación en los implantes que mienten sobre los órganos vitales, tales como el intestino y los vasos sanguíneos grandes.

 

¿Qué técnica?


De las dos técnicas, la escisión es más eficaz, requiere más habilidad y es más lenta.

La habilidad y el tiempo requerido significa que no es utilizado por todos los ginecólogos. Si su ginecólogo no tiene la habilidad de extirpar todos sus implantes endometriósicos, pida ser referida a un ginecólogo que se especialice en la cirugía de la endometriosis y sea experto en la escisión.

La eficacia de la extirpación de los implantes endometriósicos se ha demostrado en dos ensayos clínicos. Las mujeres a las que habían extirpado sus implantes tenían menos síntomas 12 meses [6] y 18 meses [7, 8] después de la cirugía en comparación con las mujeres que se sometieron a una laparoscopia sin extirpación de sus implantes.

 

Endometriosis ovárica

El tratamiento de la endometriosis ovárica depende del tipo de lesión y su tamaño. Los quistes ováricos se refieren a menudo como “endometriomas” y / o “quistes de chocolate”.

Implantes superficiales
Los implantes ováricos superficiales (que se encuentran en la superficie) pueden ser destruidos por coagulación o vaporización.

Pequeños quistes ováricos (endometriomas, quistes de chocolate)
Los pequeños quistes ováricos de menos de 3 cm de diámetro pueden ser perforados y drenados. Cuando se ha examinado el revestimiento interior del quiste, el revestimiento puede ser destruido por coagulación o vaporización.

Los grandes quistes ováricos (endometriomas, quistes de chocolate)
Los quistes ováricos grandes de más de 3 cm de diámetro pueden ser extirpados o drenados y coagulados.

Al extirpar quistes grandes, todo el quiste se corta lejos del ovario circundante. Algunos de los tejidos ováricos adyacentes pueden ser removidos con el quiste para asegurar que todo el quiste se elimina.

Al drenar y coagular grandes quistes, el quiste se abre y se drena. El revestimiento interior del quiste se destruye luego por coagulación.

¿Qué técnica?
Se recomienda que los quistes ováricos mayores de 3 cm de diámetro sean extirpados en lugar de drenados y coagulados [9, 10], y algunos cirujanos sienten que los quistes mayores de 6 cm necesitan ser tratados en dos etapas. La extirpación completa resulta en una mayor mejoría en el dolor y la fertilidad [11, 12], y un menor riesgo de recurrencia [13].

 

Adhesiones

Las adherencias resultantes de la endometriosis deben eliminarse. Se pueden extirpar usando tijeras, una pistola de calor o un rayo láser.

Cuando se cortan las adherencias, siempre existe el riesgo de que los bordes recién cortados formen adherencias de nuevo. Sin embargo, se pueden tomar medidas preventivas para minimizar este riesgo. Esta tendencia a formar y reformar las adhesiones es mucho mayor en algunas mujeres que en otras. Puede ser tal un problema que la cirugía adicional para cortar adherencias no se recomienda.

 

Endometriosis Rectovaginal profunda y endometriosis rectosigmoidea profunda.

La cirugía para la endometriosis profundamente infiltrante generalmente sólo se considera si está causando síntomas o es probable que cause síntomas en el futuro. Si usted tiene endometriosis rectovaginal profunda infiltrante  sin síntomas, por lo general se deja sola y controlada, porque tal endometriosis rara vez empeora o se convierte en sintomática [14].  Sin embargo, si la endometriosis hace constricción en el intestino o el uréter (tubo entre la vejiga y el riñón) y podría obstruirlos más adelante, la endometriosis debe ser quitada.

Si el tratamiento quirúrgico se considera necesario, todas las lesiones profundas deben ser extirpadas en una operación para evitar la necesidad de cirugía adicional [3]. Dicha cirugía es difícil, compleja y puede conducir a complicaciones mayores [15]. Es esencial que usted discuta a fondo con su ginecólogo qué procedimientos quirúrgicos se pueden realizar, así que usted puede prepararse y dar su consentimiento.

Si usted está contemplando la cirugía para la endometriosis profunda infiltrante, se recomienda encarecidamente que se le remita a un centro multidisciplinario que se especialice en la cirugía de endometriosis. Estos centros ofrecen la gama completa de tratamientos; y cirujanos ginecológicos, cirujanos intestinales, cirujanos urinarios y especialistas en dolor altamente entrenados y experimentados.

La cirugía de endometriosis profundamente infiltrante puede implicar la extirpación de los ligamentos uterosacros y la parte superior de la parte posterior de la vagina, junto con las lesiones profundas. El útero y los ovarios pueden o no ser removidos. Si la endometriosis se ha infiltrado en la pared del intestino, la vejiga o los uréteres y ha causado o podría causar daño, es posible que deba extraer parte del intestino, la vejiga o los uréteres y reparar el área.

Si su cirugía puede involucrar el intestino o el sistema urinario, la cirugía será discutida y planeada de antemano. Tendrá que someterse a un tratamiento preoperatorio para preparar el intestino o el sistema urinario para la cirugía. Es probable que también tenga que someterse a pruebas adicionales e investigaciones antes de la operación. Durante la cirugía, su ginecólogo trabajará en estrecha colaboración con un cirujano de intestino o cirujano urinario.

 

Extracción del útero (histerectomía) y ovarios (ooforectomía)

La extirpación del útero o de los ovarios se debe considerar solamente si su endometriosis no puede ser tratada de ninguna otra manera, y usted no desea tener a niños.

Si se retira el útero, se debe extirpar la endometriosis al mismo tiempo [16], de lo contrario sus síntomas pueden reaparecer rápidamente.

La histerectomía y la extirpación de ambos ovarios pueden resultar en un mayor alivio del dolor y menos probabilidad de repetir la cirugía que una histerectomía y retención de ambos ovarios [17].

Si se realiza una histerectomía, se debe retirar el cuello uterino también. Retención del cuello uterino a menudo resulta en dolor continuo debido a la endometriosis en el cuello uterino o ligamentos útero-sacro [10].

Se ha demostrado que la histerectomía y la extirpación de parte del intestino inferior son un tratamiento eficaz para las mujeres con endometriosis rectovaginal. Esto llevó a menos dolor y una mejor calidad de vida [18].

 

Ablación laparoscópica del nervio uterino y neurectomía presacral laparoscópica

La ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) y la neurectomía presacral laparoscópica (LPSN) son dos procedimientos que implican el corte de los nervios desde el útero al cerebro con el fin de aliviar el dolor crónico.

Una revisión de los dos procedimientos mostró que tienen un valor limitado para aliviar el dolor [19].

La ablación del nervio uterino no proporcionó ningún alivio adicional del dolor cuando se combinó con el tratamiento laparoscópico de la endometriosis. Sin embargo, la neurectomía presacral proporcionó mejor alivio del dolor que el tratamiento laparoscópico solo. Las complicaciones, como el estreñimiento crónico, fueron más comunes en las mujeres que habían sido sometidas a neurectomías presacrales y cirugía laparoscópica. Pregúntele a su cirujano si piensan realizar cualquiera de estos procedimientos como parte de su cirugía y, si es así, cuál es su tasa de éxito.

 

La operación

Una laparoscopia operativa puede tomar cualquier cosa de media hora a seis horas o más, dependiendo de la severidad de su endometriosis y cuánto endometriosis necesita ser quitado.

Las rutinas y prácticas hospitalarias varían. La siguiente información es sólo una guía de lo que puede suceder cuando usted tiene su laparoscopia. Pregúntele a su ginecólogo y al hospital si tienen un folleto de información del paciente que explica las rutinas y las prácticas del hospital.

No debe comer ni beber por lo menos seis horas antes de su operación. Si hay alguna posibilidad de que pueda necesitar una cirugía de intestino, se le pedirá que tenga una preparación intestinal antes de su operación, por lo que la cirugía se puede llevar a cabo de manera segura. Esto implica beber una solución que limpia el intestino.

Usted será admitido en el hospital poco tiempo antes de que su cirugía esté programada. Se le preguntará acerca de su estado general de salud, los medicamentos que esté tomando y cualquier operación anterior que haya tenido. También tomarán su presión arterial y pulso, posiblemente le darán un afeitado púbico y le darán un vestido quirúrgico para usar. El anestesista le visitará para hacerle preguntas sobre cualquier alergia y problemas que pueda haber tenido con las cirugías anteriores.

Cuando vaya al quirófano, se le inyectará una anestesia general en una vena del brazo. Un tubo será colocado en su garganta y conectado a una máquina que respira para usted.

Un pequeño corte de aproximadamente 5 mm se realizará en o cerca de su ombligo. El gas de dióxido de carbono será bombeado en su abdomen a través del corte. El gas hace que los órganos en el abdomen y la pelvis se separen entre sí, por lo que el laparoscopio puede pasar con seguridad a la cavidad pélvica. Luego se inserta el laparoscopio a través del corte.

El ginecólogo realizará otro pequeño corte en la parte inferior del abdomen, para que pueda insertarse un instrumento. El instrumento se utiliza para mover los órganos internos alrededor, por lo que el ginecólogo puede inspeccionar a fondo toda la cavidad pélvica. Se insertará otro instrumento en la abertura del cuello uterino, por lo que el útero puede ser movido hacia adelante y hacia atrás según sea necesario durante la operación.

El ginecólogo entonces realizará una inspección minuciosa de la cavidad pélvica para detectar signos de endometriosis – en los lugares obvios y no tan obvios. Los instrumentos insertados a través de la parte inferior del corte y el cuello del útero se utilizan para levantar y mover el útero y los ovarios alrededor de todas sus superficies se pueden ver con claridad.

Si la endometriosis se encuentra, el ginecólogo tomará algunas muestras del tejido endometrial presente. El tejido será examinado más adelante por un patólogo para confirmar que es endometriosis. Esto es necesario porque la endometriosis se puede confundir con otras enfermedades.

Una vez que el diagnóstico se ha hecho el ginecólogo marcará la ubicación de sus implantes, endometriomas y adherencias en un dibujo o un gráfico preparado. El gráfico r-AFS se utiliza comúnmente para este propósito. Sin embargo, se acepta generalmente que el gráfico resultante no da una imagen clara de la extensión de su enfermedad y de sus síntomas. Cada vez más, los ginecólogos también están fotografiando y grabando la endometriosis de la mujer las laparoscopias.

La gráfica y el video se utilizarán para proporcionar un registro de la gravedad y extensión de la endometriosis que se puede comparar con los gráficos y videos realizados durante las laparoscopias posteriores. Esto le permitirá a usted y a su ginecólogo monitorear la progresión de su endometriosis y el efecto de cualquier tratamiento. El video también será utilizado para registrar cualquier procedimiento quirúrgico realizado durante la laparoscopia, asegurando el control de calidad del cirujano.

Si usted está teniendo algún procedimiento quirúrgico, el ginecólogo hará otros dos o tres pequeños cortes en la parte inferior del abdomen. Estos cortes se utilizarán para insertar los instrumentos quirúrgicos necesarios para realizar los procedimientos requeridos.

Cuando se haya completado la operación, el laparoscopio y otros instrumentos serán retirados y el gas de dióxido de carbono puede escapar. Los cortes serán protegidos con yeso pegajoso o puntadas diminutas, y usted será llevado a la sala de recuperación.

 

Riesgo y complicaciones durante y después de la cirugía

Una laparoscopia es una operación relativamente segura. La mayoría de las complicaciones son menores y se resuelven con bastante rapidez.

Las complicaciones raras y graves que pueden ocurrir durante la cirugía incluyen sangrado incontrolado; daño a órganos como el intestino, la vejiga y vasos sanguíneos grandes; y una embolia de gas (una burbuja de gas que entra en un vaso sanguíneo y se aloja en el pulmón). Un cirujano experimentado debe ser capaz de manejar estas complicaciones.

Las complicaciones que se pueden desarrollar después de la operación incluyen dificultad para vaciar la vejiga, infección de la herida, infección urinaria, infección del útero y flujo vaginal. Si experimenta cualquiera de estos síntomas, comuníquese con su cirujano inmediatamente.

 

Eficacia

Es difícil proporcionar información confiable sobre la efectividad de la laparoscopia operatoria para la endometriosis. Por un lado, es casi imposible realizar ensayos clínicos bien diseñados para evaluar los resultados de la cirugía. Por otro lado, los resultados de la cirugía están influenciados por la personalidad de una mujer, estado emocional, severidad y extensión de la endometriosis, experiencia del cirujano, etc. La multiplicidad de factores influyentes hace que sea difícil sacar conclusiones sobre la efectividad general de la cirugía.

Sin embargo, se sabe que la experiencia del cirujano o cirujanos es un factor clave para determinar el resultado de la cirugía laparoscópica para la endometriosis: cuanto más experto sea el cirujano, mejor será el resultado. Por lo tanto, si es posible, póngase remitido a un ginecólogo o centro multidisciplinario con experiencia en cirugía y atención de la endometriosis.

 

Los resultados de algunos ensayos clínicos clave se describen a continuación:

  • Para las mujeres con endometriosis leve y moderada, el tratamiento quirúrgico fue mejor que esperar y ver el tratamiento [7]. De los que respondieron al tratamiento, el 90% todavía tenía alivio de los síntomas un año después.
  • La escisión fue más eficaz que el placebo (ningún tratamiento) en aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida [6].
  • La cirugía resultó en el alivio del dolor para el 80% de las mujeres con enfermedad grave que no había respondido al tratamiento hormonal [20].
  • La cirugía de endometriosis profunda rectovaginal y rectosigmoide tuvo tasas similares de complicaciones como otras cirugías laparoscópicas [21].

Parece que las mujeres más jóvenes son más propensas a tener una recurrencia de su endometriosis después de la cirugía: cuanto más joven es la mujer, más probable es que tenga una recurrencia.

 

Seguimiento después de la cirugía

Debe notificar inmediatamente a su ginecólogo si presenta cualquiera de los siguientes síntomas después de la laparoscopia:

  • fiebre
  • la herida se vuelve dolorosa, hinchada y roja
  • la descarga aparece de la herida
  • dolor abdominal intenso o calambres
  • micción frecuente y escaldadura al orinar
  • secreción vaginal desarrolla un olor desagradable
  • vómito se desarrolla más de 24 horas después de la operación
  • sensibilidad y / o hinchazón en los músculos de la pantorrilla
  • aumento del dolor de los músculos de la pantorrilla al caminar
  • dificultad para respirar, dolor en el pecho o dolor al respirar.

Tendrá que visitar a su ginecólogo 4-6 semanas después de su laparoscopia para discutir su recuperación, lo que se encontró durante su operación y su tratamiento futuro.

 

Referencias

 

  1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human Reprod 2005;20(10):2698-2704.
  2. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD and Garry R. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod 2003;18:1922-1927.
  3. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, Vacher-Lavenu MC and Dubuisson JB. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003b;18:157-161.
  4. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G and Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004a;190:1020-1024.
  5. Redwine DB and Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril 2001;76:358-365.
  6. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82:878-884.
  7. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997;68:1070-1074.
  8. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62:696-700.
  9. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M and Dubuisson JB. Management of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update 2002;8:6-7.
  10. ESHRE Guideline, 2006.
  11. Saleh A, Tulandi T. Reoperation after laparoscopic treatment for ovarian endometriomas by excision and by fenestration. Fertil Steril 1999;72:322-324.
  12. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E and Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176-1180.
  13. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, Consonni D, Frontino G and Crosignani PG. Coagulation or excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol 2003b;188:606-610.
  14. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Raffaelli R, Berlanda N. Is rectovaginal endometriosis a progressive disease? Am J Obstet Gynecol 2004b;191:1539-1542.
  15. Koninckx PR, Timmermans B, Meuleman C, Penninckx F. Complications of CO2-laser endoscopic excision of deep endometriosis. Hum Reprod 1996b;11:2263-2268.
  16. Lefebvre G, Allaire C, Jeffrey J, Vilos G, Arneja J, Birch C and Fortier M. SOGC clinical guidelines. Hysterectomy. J Obstet Gynecol Can 2002;24:37-61.
  17. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL and Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995;64:898-902.
  18. Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T. Pain, quality of life and complications following the radical resection of rectovaginal endometriosis. BJOG 2004;111:353-356.
  19. Latthe PM, Proctor ML, Farquhar CM, Johnson N, Khan KS. Surgical interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhea: a systematic review of effectiveness. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:4-15.
  20. Sutton C, Hill D. Laser laparoscopy in the treatment of endometriosis. A 5-year study. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:181-185.
  21. Varol N, Maher P, Healey M, Woods R, Wood C, Hill D, Lolatgis N, Tsaltas J. Rectal surgery for endometriosis — should we be aggressive? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:182–189.

 

Gracias a las siguientes personas por revisar este artículo antes de su publicación:

Philippe Koninckx, Professor of Obstetrics and Gynaecology, Leuven University Hospital, Belgium
Peter Maher, Associate Professor, Mercy Hospital for Women, Melbourne, Australia
Marc Possover, Professor of Obstetrics and Gynaecology, St Elisabeth Hospital, Köln, Germany
Tamer Seckin, Chief of Gynaecology, Kingsbrook Jewish Medical Centre, New York, USA
Anastasia Ussia, Villa Giose Clinic, Crotone, Italy.

 

Link del artículo original: http://endometriosis.org/treatments/endometriosis-surgery/

Traducido Por: Patrizia Paradis.