Morbilidad por endometriosis: ¿se puede prevenir con un diagnóstico precoz y una escisión completa?

Por: Patrick Yeung Jr MD, Ken Sinervo MD, y Robert Albee Jr MD.

 

El problema de la endometriosis

 

A pesar de los síntomas bien reconocidos y/o los signos tempranos de advertencia de la endometriosis, seguimos viendo muchos desafíos asociados con la enfermedad.

El propósito de este artículo es explorar los beneficios potenciales de un diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico consecuente de esta enfermedad prevalente.

 

La endometriosis es un problema poco diagnosticado y poco tratado

 

Se estima que 1 de cada 10 mujeres tiene endometriosis durante sus años reproductivos [1]. En adolescentes, la tasa de endometriosis encontrada en mujeres jóvenes con dolor pélvico crónico es asombrosa; sin embargo, los estudios multinacionales indican que hay una demora significativa (entre 7 y 12 años) en el diagnóstico de endometriosis, desde el momento de la aparición de los síntomas que sugieren endometriosis hasta el diagnóstico quirúrgico estándar de oro [2, 3].

El problema es que la endometriosis no solo causa dolor pélvico sino que también afecta negativamente la fertilidad, puede progresar con el tiempo [4,5], y con frecuencia el dolor es el único heraldo de la enfermedad.

 

El papel de la supresión hormonal en el tratamiento de la endometriosis

 

La terapia empírica, como los Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina como Lupron®, a menudo se usan para el diagnóstico y la terapia[6]. Sin embargo, la presencia de endometriosis es la misma (hasta 80%) si un paciente responde o no a la terapia empírica [7], y la supresión hormonal puede tener efectos secundarios adversos, como pérdida ósea, cambios de humor severos, sofocos y pérdida de memoria.

El Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG) afirma claramente: “Es importante explicar a los pacientes que la respuesta a la terapia empírica no confirma el diagnóstico de endometriosis” [8] (cursivas añadidas). En otras palabras, no hay pruebas de que las “terapias empíricas” tengan ningún beneficio más que la paliación temporal de los síntomas.

Otro “uso presuntivo” de la supresión hormonal es prevenir la progresión de la enfermedad, con o sin cirugía. Sin embargo, los estudios han indicado que la tasa de recurrencia después de la ablación de la endometriosis es aproximadamente la misma, independientemente de que se utilicen o no hormonas post-operatorias [9].

Además, estudios recientes realizados por el profesor Charles Chapron [10,11] han demostrado que la necesidad de píldoras anticonceptivas para tratar el dolor y el ausentismo escolar puede ser un marcador de enfermedad avanzada. Estos datos implican que la supresión hormonal no es muy efectiva para prevenir la progresión de la endometriosis.

Finalmente, la supresión hormonal temporal se ha utilizado como un intento de mejorar la fertilidad futura. Se pensó que suprimir la endometriosis ahora podría ser útil para mejorar el potencial de fertilidad más adelante. Sin embargo, esto no ha demostrado ser cierto [12]. No se ha demostrado una mejora en la fertilidad con la supresión hormonal temporal de la endometriosis.

 

El papel de la cirugía en el tratamiento de la endometriosis

 

El estándar de oro para el diagnóstico de endometriosis es la laparoscopía [8] (o cirugía de “ojo de cerradura”), con biopsia de lesiones. La cirugía laparoscópica también permite “ver y tratar” [13], por lo que la enfermedad se puede diagnosticar y tratar al mismo tiempo.

La cirugía laparoscópica para la endometriosis ha demostrado ser beneficiosa para el dolor y la fertilidad [14,15]. Existe cierto debate sobre qué técnica se debe usar para tratar la endometriosis: ablación (o tratar de destruir las lesiones con energía, que es lo que hacen la mayoría) versus extirpación (o cortar las lesiones, que generalmente requieren más entrenamiento y destreza).

 

¿Se puede erradicar la endometriosis?

 

Para obtener resultados más óptimos, en nuestra opinión, debe lograrse la extirpación de todas las enfermedades visibles, lo que depende de dos factores importantes:

 

  1. Identificar todas las formas de la enfermedad, incluidas su formas típica y atípica o sutil [16], y
  2. Eliminando completamente la enfermedad donde sea que se encuentre (escisión).

 

Publicamos un estudio [17] recientemente, que es el mayor estudio prospectivo de escisión en adolescentes.

La mayoría de las mujeres habían recibido tratamientos hormonales previos, cirugías previas (a veces múltiples) por ablación y tenían una calidad de vida “terrible” o “mala”.

Todas las adolescentes recibieron “escisión completa” (definida anteriormente) por un cirujano experto y con experiencia. Sus casos fueron seguidos por hasta 5 años, el intervalo promedio fue de 2 años. En general, los puntajes de dolor y la calidad de vida (quizás más importante) mejoraron significativamente. La tasa de endometriosis recurrente o persistente en la laparoscopia de segunda vista fue de cero.

Estos datos indican que la escisión completa es una parte importante del plan de tratamiento para el dolor. Más importante quizás, es la implicación de que existe un potencial para la erradicación completa de la enfermedad.

 

¿Existe la “endometriosis invisible”?

 

Algunos han criticado nuestras conclusiones y afirman que no se puede lograr la “extirpación completa” porque puede existir endometriosis invisible o enfermedad microscópica [18].

No afirmamos que la cirugía sea siempre una “cura” para la endometriosis, ni que la enfermedad no pueda repetirse o pasar desapercibida. Sin embargo, creemos que quién realiza la cirugía y cómo se realiza afecta tanto el éxito a corto como a largo plazo del tratamiento quirúrgico.

Por otro lado, la óptica moderna en la laparoscopia y un ojo bien entrenado han permitido que la enfermedad sea detectada o vista de una manera que no ha sido posible antes [19]. Además, se puede esperar que un cirujano experto elimine la enfermedad detectable en su totalidad, incluso cuando se encuentre sobre órganos vitales.

Tomados en conjunto, los datos sugieren que existe la posibilidad de eliminar todas las enfermedades relevantes.

 

El beneficio potencial del diagnóstico temprano y la escisión completa

 

Los datos discutidos anteriormente indican que el diagnóstico precoz y la escisión completa son la mejor manera de mejorar la calidad de vida y, quizás, de prevenir la progresión de la endometriosis y, de ese modo, beneficiar la fertilidad a largo plazo. Sin embargo, se necesitan más estudios sistemáticos, multicéntricos y de más largo plazo para confirmar esta hipótesis.

 

 

El autor

Patrick Yeung Jr. se sometió a entrenamiento quirúrgico con los Dres. Ken Sinervo y Robert Albee Jr. del Centro de Endometriosis Care de Atlanta, que está designado como Centro de Excelencia en Ginecología Mínimamente Invasiva por la AAGL y la Corporación de Revisión Quirúrgica. El Dr. Yeung Jr. es ahora el director del Centro de Endometriosis en la Universidad de Saint Louis en los Estados Unidos, que recientemente recibió también su designación COEMIG.

 

 

Referencias

  1. Rogers PA, D’Hooghe TM, Fazleabas A, et al. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop. Reprod Sci 2009;16:335-46.
  2. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P, et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011;96:366-73 e8.
  3. Hadfield R, Mardon H, Barlow D, Kennedy S. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK. Human Reproduction 1996;11:878-80.
  4. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril 1991;55:759-65.
  5. ACOG Committee Opinion. Number 310, April 2005. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol 2005;105:921-7.
  6. Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999;93:51-8.
  7. Jenkins TR, Liu CY, White J. Does response to hormonal therapy predict presence or absence of endometriosis? J Minim Invasive Gynecol 2008;15:82-6.
  8. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol 2010;116:223-36.
  9. Doyle JO, Missmer SA, Laufer MR. The effect of combined surgical-medical intervention on the progression of endometriosis in an adolescent and young adult population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22:257-63.
  10. Chapron C, Lafay-Pillet MC, Monceau E, et al. Questioning patients about their adolescent history can identify markers associated with deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2011;95:877-81.
  11. Chapron C, Souza C, Borghese B, et al. Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrhea is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Hum Reprod 2011;26:2028-35.
  12. Falcone T, Lebovic DI. Clinical management of endometriosis. Obstet Gynecol 2011;118:691-705.
  13. Ball E, Koh C, Janik G, Davis C. Gynaecological laparoscopy: ‘see and treat’ should be the gold standard. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20:325-30.
  14. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx P. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;4.
  15. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Farquhar C. Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;4.
  16. Albee RB Jr, Sinervo K, Fisher DT. Laparoscopic excision of lesions suggestive of endometriosis or otherwise atypical in appearance: relationship between visual findings and final histologic diagnosis. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:32-7.
  17. Yeung P Jr, Sinervo K, Winer W, Albee RB Jr. Complete laparoscopic excision of endometriosis in teenagers: is postoperative hormonal suppression necessary? Fertil Steril 2011;95:1909-12.
  18. Yeung P, Sinervo K, Winer W, Albee RB. Reply of the Authors. Fertili Steril 2011;96:e146.
  19. Redwine DB. ‘Invisible’ microscopic endometriosis: a review. Gynecol Obstet Invest 2003;55:63-7.

 

Link del artículo original: http://endometriosis.org/news/opinion/endometriosis-morbidity-can-it-be-prevented-with-early-diagnosis-and-complete-excision/

Traducido por: Patricia Mtz.